В рамках Територіальної програми державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги виявляються: первинна медико-санітарна допомога, включаючи профілактичну допомогу, швидка медична допомога (за винятком спеціалізованої (санітарно-авіаційної) швидкої медичної допомоги), а також спеціалізована медична допомога, в тому числі включена до переліку видів високотехнологічної медичної допомоги. При цьому в системі ОМС не лікуються соціально значущі захворювання, серед яких: туберкульоз, ВІЛ-інфекції та синдром набутого імунодефіциту, захворювання, що передаються статевим шляхом, психічні розлади. З повним списком захворювань і станів, при яких медична допомога надається безкоштовно, можна ознайомитися на сайті страхової компанії «СОГАЗ-Мед» www.sogaz-med.ru .
Обстеження, які призначаються в медичних організаціях, що працюють в системі ОМС, лікуючим лікарем, повинні проводитися безкоштовно. При цьому компенсація на лікарські засоби, які пацієнт купує за свій рахунок при амбулаторному лікуванні, не передбачена чинним законодавством. Але якщо лікування було стаціонарним і хворий за свої гроші купував медикаменти, які повинні надаватися безкоштовно, згідно з переліком життєво необхідних і найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування, то він має право вимагати компенсацію від медичної організації.
Якщо пацієнт потребує швидкої або невідкладної допомоги, йому і так невідкладно нададуть її без попереднього запису. В інших випадках програмою держгарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги встановлені граничні терміни очікування. Наприклад, термін очікування прийому лікаря-фахівця - 14 календарних днів з дня звернення до організації, стільки ж - термін проведення діагностичних, інструментальних та лабораторних досліджень. Якщо пацієнт чекає 12 днів, це не є порушенням його прав. Але якщо йому було відмовлено в настільки необхідному УЗД або МРТ, то слід звертатися до керівництва установи. Якщо і там відмовили, пора дзвонити в свою страхову компанію. Номер телефону, за яким можна звернутися, зазначений на зворотному боці поліса ОМС.
Мало хто знає також, що якщо пацієнту необхідна госпіталізація, то йому зобов'язані запропонувати два-три безкоштовних стаціонару на вибір. Також ніхто не має права змушувати хворого купувати ліки. Єдиний виняток - коли методи лікування і препарати не входять в програму держгарантій надання медичної допомоги.
У будь-якому випадку краще попередити розвиток серйозного захворювання, щоб потім не витрачати ще більші кошти на його лікування. Для цього раз на три роки кожен, хто має на руках поліс ОМС, має право детально обстежити стан свого здоров'я - пройти диспансеризацію. Щоб своєчасно виявити відхилення і не пропустити перші ознаки захворювань. До речі, діти, ветерани війни та інваліди мають право на проходження диспансеризації щороку. Пройти обстеження можна, звернувшись до поліклініки, де пацієнт обслуговується за полісом ОМС.
Мало хто знає, що якщо пацієнту необхідна госпіталізація, то йому зобов'язані запропонувати 2-3 безкоштовних стаціонару на вибір.
Якщо мова йде про державну медичної організації, то в цьому випадку застраховані в системі ОМС громадяни повинні написати заяву в свою страхову медичну компанію, приклавши до нього платіжні документи. Далі фахівці компанії запитують необхідну документацію в медичній організації. Лікарі-експерти оцінюють порядок, терміни і умови надання медичної допомоги, обгрунтованість претензії. Якщо звернення визнається обгрунтованим, то направляється припис медичної організації про необхідність повернення коштів застрахованому. Сама страхова компанія виплати не виробляє. Якщо кошти так і не надходять, застрахований має право звернутися з позовом до суду. Юристи страхової компанії завжди готові допомогти грамотно скласти позовну заяву.
Що стосується відшкодування витрат, витрачених в комерційній клініці, що не працює в системі ОМС, то тут питання розглядається інакше. Згідно з Федеральним законом від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації», громадяни мають право на отримання платних медичних послуг за бажанням за рахунок особистих коштів. Тобто, прийнявши рішення отримати медичні послуги платно, громадянин реалізує право, передбачене законом. Тому, перед тим як почати платне лікування, застрахованим по ОМС громадянам слід поцікавитися про можливості отримання пропонованої послуги безкоштовно. Про це пацієнта повинен повідомити лікар. Якщо звернувся відмовляється від отримання безкоштовної допомоги, хоче виконати дослідження швидше або в конкретній медичній організації, яка не працює в системі ОМС, тоді укладається договір про надання платної послуги. В цьому випадку витрачені кошти не компенсуються.
- Чи можна повернути гроші, витрачені на обстеження в приватній клініці, якщо пацієнт - дитина?
- Ні, так як жодна приватна дитяча клініка регіону не вступила в систему ОМС, - відповідає Олена Дьячкова. - Але компенсація витрат можлива, якщо лікар дитячої поліклініки видав направлення, а поліклініка не змогла організувати послуги в установлені терміни. Наприклад, якщо дитині дали направлення на УЗД-дослідження, а в поліклініці апарат УЗД зламаний і батьків відмовляють у видачі талона або видають його на термін пізніше 14 днів з моменту звернення. У цьому випадку батько має право отримати послугу в будь-якій клініці на платній основі і потім звернутися в СМО, яка видала поліс дитині, із заявою про відшкодування понесених витрат.
Матеріали по темі
Як повернути гроші, витрачені на лікування: поради від СОГАЗ-Мед 29.06.2019, 9:15 
Поліс «Дальмедстраха»: міняти чи не міняти 21.06.2019, 7:00 Поліс для самих маленьких: фахівці «СОГАЗ-Мед» розповіли, як оформити документ 31.05.2019, 5:15 «СОГАЗ-Мед»: від кору вбереже щеплення 27.05.2019, 7:00 Краще попередити, ніж лікувати: фахівці СОГАЗ-Мед розповіли, навіщо потрібна диспансеризація 30.04.2019, 5:15 День відкритих дверей в «СОГАЗ-Мед» 01.04.2019, 9:25 Привід сказати «спасибі»: за що амурчане дякують фахівців страхової компанії «СОГАЗ-Мед» 27.03.2019, 5:15 Запитайте «Катю»: незвичайний страховий представник «СОГАЗ-Мед» відповідає на питання амурчан 20.03.2019, 10:10 Диспансеризація: два кроки на шляху до здоров'я 27.02.2019, 5:00 ЗСЖ - задумайся про життя: СОГАЗ-Мед пропонує слідувати корисною моді і проходити диспансеризацію 25.02.2019, 7:00 Страхові представники СОГАЗ-Мед допомагають амурчанам в дозволі найскладніших ситуацій 31.01.2019, 5:15 показати ще
Чи можна повернути гроші, витрачені на обстеження в приватній клініці, якщо пацієнт - дитина?
