(Глава VII. РОБОТА ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ І ФАРМАЦЕВТИЧНИХ УСТАНОВ В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ)
У більшості країн світу амбулаторні лікарі є самостійними суб'єктами права. Вони можуть мати приватну практику або найматися в штати місцевого амбулаторного установи на контрактній основі. Іншими словами, медичні працівники, які надають амбулаторну допомогу, можуть мати незалежний статус осіб вільних професій (при наявності ліцензії і повної відповідальності за якість наданої ними медичної допомоги) або перебувати в штаті співробітників різних самостійних медичних структур (відповідальність і самостійність при цьому обмежується). Остання форма організації амбулаторного медичного обслуговування більше характерна для бюджетно-еталітарной системи охорони здоров'я. Так, дільничні лікарі в багатьох колишніх соцкраїнах виконують в основному формальний облік виконаної роботи, що призводить до їх деквалификации. Працюючи за контрактом з місцевою владою, лікарі первинної допомоги часто наділяються пацієнтами функціями експертів. Більш того, в Великобританії лікар загальної практики наділяється функціями розпорядника кредитів.
Приватно практикуючі лікарі (або їх групи) також можуть укладати терміновий контракт з місцевою адміністрацією, страховими організаціями, медичними установами. Це договори на виконання певних обсягів робіт зі строго визначеними правами і обов'язками сторін. При порушенні закону лікарі можуть бути позбавлені ліцензії.
Конкретні форми організації роботи лікарів первинної прийому дещо відрізняються в різних країнах. У Великобританії і Канаді лікарі загальної практики укладають термінові договори з місцевими адміністраціями. У міру набуття досвіду терміни контрактів подовжуються аж до довічного, що надає лікареві значно більший авторитет. У Норвегії первинна допомога пацієнтам надається як частнопрактикующими лікарями, так і лікарями загальної практики, які перебувають в штаті муніципальних центрів охорони здоров'я, число пацієнтів відвідують які постійно знижується.
Більшість лікарів загальної практики в Данії і Норвегії складають приватно практикуючі лікарі, які працюють за контрактом. У Швеції, Фінляндії та Ісландії лікарі первинної прийому знаходяться на окладі у місцевій адміністрації (36, 38, 64).
Концепція сімейного лікаря. Розвиток медицини привело до необхідності того, щоб саме на первинному рівні присутній фахівець високої кваліфікації (лікар-посередник), що захищає насамперед інтереси хворого, а не будь-якої медичної або комерційної організації. МСК в США і багатьох європейських країнах все частіше будують свою роботу на основі концепції сімейного лікаря (лікаря первинного прийому, general practitioner). Особливо великий досвід в цій області мають Бельгія, Нідерланди, Канада, Швейцарія. Повністю перейшло на принцип "сімейної медицини" охорона здоров'я Куби, де застосовується його найбільш класична модель (передбачається оптимальне число сімей на ділянці, є струнка система підготовки сімейного лікаря). Служба лікарів первинного прийому є, за визначенням ВООЗ, зоною першого контакту з хворим (13, 36).
Згідно з цією системою за кожним застрахованим і членом його сім'ї закріплений певний курує лікування пацієнта лікар загальної практики (сімейний лікар), який, як правило, є особою вільної професії. Зазвичай він до дрібниць знає застрахованого і його сім'ю, історію їх хвороб.
Вибір конкретного сімейного лікаря найчастіше здійснюється за бажанням пацієнта і регулюється офіційної процедури прикріплення. Спочатку МСК і роботодавець ведуть переговори і приходять до угоди. Після цього робітники або передплатники заповнюють форму заяви. Зазвичай з цією МСК укладає договори певне число лікувальних установ і лікарів. Клієнту пред'являють список, в який включені всі основні лікарі системи. Наприклад, в Берлінгстоне (США) є 30 таких лікарів. Застрахований (передплатник) вибирає сімейного лікаря при заповненні заяви, де проставляється прізвище обраного ним лікаря. Інформація закладається в комп'ютер компанії. Ім'я лікаря комп'ютер проставляє на картку ідентифікації. Природно, на запис до хороших фахівців може створюватися чергу. Однак вони не можуть прийняти на облік всіх бажаючих і часто мають списки сімей-черговиків на майбутнє (36, 64).
Положення лікаря загальної практики в якості посередника між пацієнтом і службами спеціалізованої допомоги допомагає регулювати її споживання. Добре підготовлений лікар первинного рівня допомагає своєму пацієнтові більш правильно використовувати можливості вищих рівнів спеціалізованої медичної допомоги. При бажанні отримати консультацію у фахівця або пройти обстеження пацієнт просить рекомендацію свого лікаря, 'який, якщо вважає за потрібне, радить, до кого краще звернутися, і оформляє напрямок. Якщо застрахований дійсно потребує спеціалізованих (більш високого рівня) профілактичних оглядах, сімейний лікар привертає потрібного фахівця. Однак найчастіше, якщо застрахований захоче отримувати медичну допомогу від іншого лікаря або іншої компанії, він повинен буде за неї платити сам. Іншими словами, застрахований повинен самостійно оплачувати медичне обслуговування, яка не санкціоновано його сімейним лікарем. Тим самим лікар загальної практики оптимізує використання спеціалізованої практики: запобігає безліч необгрунтованих звернень, швидше встановлюється діагноз, вибирається найбільш ефективна схема лікування.
Зазвичай більшість сімейних лікарів широко користується консультаціями вузьких фахівців і лише деякі вважають за краще самостійно лікувати пацієнтів, які потребують обстеженні фахівця (наприклад, серйозної психотерапії та психотропних засобах, як в США, де допомога психологів, психоаналітиків, психіатрів населенню досить специфічна). Тому сімейні лікарі, які працюють в межах міста або району, створюють довідкову мережу, що охоплює місцевих лікарів, які користуються послугами один одного.
У багатьох країнах з розвиненою системою державної підтримки МС відчувається недостатня координація між первинними, спеціалізованими і лікарняними видами обслуговування. Є певна ізоляція профілактичної служби від лікувальної, оскільки перша не приносить вигоди лікарям.
Форми організації первинного прийому. Можна виділити дві форми організації первинного прийому хворих: індивідуальним сімейним лікарем і групою первинного прийому (групова практика), коли декілька незалежних лікарів об'єднуються в групи для спільного утримання амбулаторії, найму середнього медперсоналу, спрощення постачання і т.п. У другому випадку на ділянці може бути створена група лікарів в складі терапевта, педіатра, акушера-гінеколога, які здійснюють медичне обслуговування застрахованих даної території. Об'єднання дає більше 15% економії коштів (84,98).
Найчастіше лікарі базових спеціальностей (терапевт, педіатр, акушер-гінеколог та ін.) Об'єднані в групи первинного прийому (мікроділянки) під егідою сімейного лікаря, який, як правило, є терапевтом. Сімейний лікар направляє пацієнта до фахівця своєї ділянки або до фахівця установи (приватного лікаря), який має договір з МСК. Консультації у інших фахівців компанія без направлення сімейного лікаря не оплачує. Таким чином, первинну акушерсько-гінекологічну та педіатричну допомогу можна отримати від свого сімейного лікаря або від акушерів і гінекологів, що входять в групу первинного прийому і працюють з сімейним лікарем, якого вибрав застрахований. Якщо є сумнів з приводу правильності лікування іншого лікаря, його можна перевірити за допомогою сімейного лікаря. Якщо застрахований змінює сімейного лікаря, то він змінює і всю бригаду лікарів первинного прийому (13, 84).
Зарплата сімейного лікаря зазвичай формується в залежності від числа хворих. Він має право наймати собі помічників. У кожного сімейного лікаря є телефон, по якому він може бути викликаний до застрахованій більшу частину доби. У МСК теж, як правило, є телефон цілодобового чергування, за яким застрахований може негайно отримати консультацію самого досвідченого лікаря або свого сімейного лікаря.
В останні роки медицина настільки ускладнилася, що для нормальної роботи сімейного лікаря потрібно відповідне комп'ютерне інформаційне забезпечення (64), зокрема: 1) наявність персоніфікованого банку медико-демографічних даних на обслуговується контингент населення; 2) можливість негайного надання лікаря довідкової інформації по фармакотерапії, фізіологічним нормативам, лікувального харчування, елементам фізіо- та рефлексотерапії, акушерства, педіатрії, геронтології, онкології, фтизіатрії і т.п .; 3) наявність консультативних експертних систем з токсикології, з невідкладної діагностиці в основних клінічних дисциплінах і першої лікарської допомоги, по ранніх проявів приховано протікаючих хронічних захворювань, за факторами ризику ряду захворювань, по розшифровці ЕКГ; 4) надання довідкової інформації про адреси, телефони, графіки роботи ЛПУ і фахівців міста; 5) комп'ютерна автоматизація рутинної роботи з ведення документації (виписка рецептів, призначень і напрямків, пам'ятки хворим і т.п.).
Приймальна ЧВ, все наявне в ній обладнання, інструменти і т.д. є його власністю. Лікар може працювати за сумісництвом в лікарні, набирати оплачуваних помічників. Як правило, лікар загальної практики не є найманим службовцем. Цього необхідно домогтися і в Росії.
Інтерес до кооперації лікарів постійно зростає. Групова практика дозволяє спільно купувати дороге обладнання, більш раціонально наймати і використовувати сестринський персонал. Кооперування може здійснюватися на рівні лабораторної служби. Придбання особливо дорогого обладнання узгоджується з місцевими органами управління або МСО. Якщо воно купується за рахунок лікарів, то відповідно підвищуються тарифи на їх послуги (58).
У країнах з розвиненою системою ОМС зазвичай все лікарі зареєстровані в МСО, з фондів яких беруть на себе їхні послуги. Регіональні асоціації лікарів отримують заздалегідь обумовлену суму для фінансування лікарської допомоги на поточний квартал, яка потім ділиться між окремими лікарями відповідно до обсягу наданих послуг на основі розробленої спільно з державними органами шкали розцінок (58).
Крім учасників страхових програм лікарі приймають і приватних пацієнтів, які оплачують медичну допомогу за нерегульованими тарифами. Але і ці ціни не можуть підвищуватися безмежно. По-перше, існує поняття "розумних", загальноприйнятих цін. Міркування професійної етики заважають лікаря виставляти занадто великі рахунки за лікування. Позначається і конкуренція лікарів (58).
Правове становище сімейного лікаря. Всі консультації і госпіталізації застрахованого організовуються і санкціонуються сімейним лікарем, який видає спеціальну форму і з нею застрахований йде до фахівця, але тільки в ті дні і до того фахівця, до кого направив його сімейний лікар. Обстеження, дозволені сімейним лікарем, вказуються в спеціальній бланк-формі. Для отримання хірургічної допомоги у амбулаторного хірурга також потрібен дозвіл лікаря первинного прийому. В обов'язки сімейного лікаря часто входить санкціонування користуванням деякими видами медичних послуг. Так, в США сімейний лікар санкціонує користування протезами, медичним обладнанням на дому, наглядом медсестри на дому (як альтернатива госпіталізації або після госпіталізації). Лікування в іншій установі, що не має договору з МСК, не оплачується, за винятком випадків, коли це санкціоновано сімейним лікарем. Але в цьому випадку сімейний лікар повинен довести раді експертів необхідність цього кроку (або ж оплатити лікування сам).
Права і обов'язки застрахованого. Застрахований МСК, що працює за системою залучення сімейного лікаря, має право: 1) обирати лікаря (зазвичай один раз на рік у формі прикріплення до певного лікаря або групі первинного прийому); , 2) повністю знати все, що стосується охорони свого здоров'я; 3) інспектувати свою медичну карту. Застрахований зобов'язаний: 1) ознайомитися з програмою страхування (покриттям свого поліса) і слідувати інструкціям; 2) консультуватися з сімейним лікарем при початку будь-якого лікування; 3) дотримуватися порад свого лікаря; 4) інформувати компанію про всі зміни в сім'ї і на роботі, про зміну адреси, телефону і про інші події, що впливають на величину страхового покриття. Про всі зміни в сім'ї застрахованого (народження дитини, зміна в статусі дітей, одруження, розлучення, смерть, усиновлення або офіційна опіка, зміна адреси) він повинен якомога швидше (як правило, протягом 30 днів) повідомляти в МСК, оскільки вони модифікують програму медичного страхування: страхове покриття якихось медичних послуг з часом може закінчуватися, привілеї застрахованого змінюються і при зміні його положення на роботі (стаж і т.д.). Застрахований повинен негайно дізнаватися у роботодавця про всі ці зміни в страховому медичному покритті.
У США і Канаді у кожного застрахованого є пластикова магнітна медична картка. На ній вказано номер телефону сімейного лікаря або мікроділянки, офісу цілодобового чергування МСК. У буклетах компанії, що працює з використанням принципу сімейного лікаря, часто є позначка: "Запам'ятайте, де б ви не були, ви повинні викликати вашого сімейного лікаря". Якщо застрахований потребує медичної допомоги (лікарському огляді), він повинен перш за все викликати лікаря первинного звернення, і той організовує лікування та забезпечить всі необхідні пацієнту консультації. Інакше кажучи, застрахований повинен звернутися до свого лікаря, як тільки відчує небезпеку для свого здоров'я. Якщо він не може викликати сімейного лікаря відразу після погіршення самопочуття, то повинен зробити це протягом 24 годин після початку захворювання.
При нещасних випадках застрахований також повинен прагнути сповістити сімейного лікаря. Після отримання екстреної допомоги треба негайно (протягом 24 годин) зв'язатися з сімейним лікарем, щоб він санкціонував подальше лікування. У разі наявності на місці події сімейного лікаря застрахований слід його вказівкам, а лікар організує всю подальшу допомогу. Однак в деяких випадках умови виникнення захворювання хоча і не є невідкладними, вимагають початку лікування одразу ж після появи симптомів. В цьому випадку можна звернутися в будь-який медичний заклад, але потім також отримати санкцію сімейного лікаря. Якщо застрахований не може викликати свого лікаря, то повинен зателефонувати в офіс цілодобового чергування страхової компанії.
Дешеві страховки зазвичай передбачають, що якщо застрахований (або залежний від нього утриманець, якого він страхує) залишає територію обслуговування МСК, він повинен заповнити спеціальну форму відмови. Це означає, що поза свого регіону він отримає медичну допомогу, що стосується тільки серйозних або загрожують життю захворювань.
Якщо з якихось міркувань (релігія та ін.) Застрахований відмовляється слідувати процедурам або лікування, рекомендованого сімейним лікарем або іншими "беруть участь" лікарями компанії, то МСК знімає з себе професійну і фінансову відповідальність за використання іншого методу лікування.
Спеціалізована амбулаторна допомога в країнах світу частіше здійснюється лікарями, які у штаті лікарень або спеціалізованих діагностичних центрів. Приватно практикуючі лікарі-фахівці роблять це рідше (за винятком венерологів, сексопатологів, психологів і деяких інших). Вони орендують в лікарнях і спеціалізованих центрах ліжка, обладнання, час в операційних для своїх хворих. Можливий і інший варіант: основне навантаження фахівець виконує за штатним найму, а ввечері займається приватною практикою.
Проблеми організації амбулаторної допомоги. Незважаючи на те що МС в розвинених країнах Заходу має велику історію, там до цих пір існує безліч проблем-особливо в організації амбулаторної медичної допомоги. Найбільш складними для страхування на рівні надання амбулаторної допомоги є наступні проблеми: 1) як забезпечити право пацієнта на вільний вибір лікаря і одночасно сприяти оптимального споживання амбулаторних послуг; 2) як здійснити контроль за рівнем цін в умовах, коли багато лікарів мають незалежний статус осіб вільної професії і, отже, має право самостійно визначати ціни (в більшості країн ліцензовані лікарі мають право лікувати будь застрахованих пацієнтів, а пацієнти - вибирати будь-якого ліцензованого лікаря, що призвело до зростання цін на медичні послуги); 3) як здійснювати ефективний контроль за якістю амбулаторної допомоги; 4) як оплачувати лікарів, які ведуть амбулаторний прийом, щоб створити ефективні стимули в їх роботі. Всі ці проблеми доведеться вирішувати і в нашій країні в міру введення медичного страхування.
У країнах з бюджетним регулюванням охорони здоров'я (наприклад, в Швеції) лікарі неохоче йдуть в первинну ланку - систему загальної практики. Найчастіше вони прагнуть обрати вузьку спеціалізацію. Це пояснюється наступним: 1) ізольованістю, відсутністю професійного зростання, тривалістю робочого дня; 2) недоліком допоміжного персоналу (50% лікарів в Норвегії працюють без допомоги середнього медперсоналу); 3) зарплата первинних лікарів не вище, ніж у лікарів в стаціонарі, а під час хвороби лікар загальної практики не отримує допомоги на випадок хвороби; 4) на думку лікарів, лікар загальної практики займає найнижчу становище серед лікарів (хоча пацієнти так не думають); 5) медичні інститути погано готують студентів для роботи в загальній практиці:
недостатньо соціальних знань; не затребує знання, отримані в медінституті. Тому в даний час вводиться групова практика. Крім того, в останні роки медико-адміністративні органи посилили контроль за лікарськими практиками, ввели ліцензійний порядок придбання дорогого устаткування, що перешкоджає надмірним інвестиціям в амбулаторну службу (58).
"Медичне страхування"
© А.А. Миронов, А.М. Таранов, А.А. Чейда, 1994
© Російська академія наук, 1994.
| Зміст | Наступна сторінка>
Пошук страхової інформації
