9.
Медичне страхування
Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я і здійснюється на території Російської Федерації на підставі Закону Російської Федерації «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» від 28 червня 1991 року № 1499-1 (в ред. Закону РФ від 02.04.93 № 4741-1, Указу Президента РФ від 24.12.93 № 2288, Федерального закону від 01.07.94 № 9-ФЗ) та інших законодавчих і підзаконних актів.
Мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи.
Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому і добровільному.
Введення обов'язкового медичного страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.
Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним.
Як суб'єктів соціального страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є: для непрацюючого населення - уряду республік у складі Російської Федерації, органи державного управління автономної області, автономних округів, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга, місцева адміністрація; для працюючого населення - підприємства, установи, організації, особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, і особи вільних професій.
Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю, або (і) підприємства, що представляють інтереси громадян.
Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням.
Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.
Об'єктом добровільного медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку.
Медичне страхування здійснюється у формі договору, що укладається між суб'єктами медичного страхування. Суб'єкти медичного страхування виконують зобов'язання за укладеним договором відповідно до законодавства Російської Федерації.
Договір медичного страхування є угодою між страхувальником і страховою медичною організацією, відповідно до якого остання зобов'язується організовувати і фінансувати надання застрахованому контингенту медичної допомоги певного обсягу і якості або інших послуг за програмами обов'язкового медичного страхування і добровільного медичного страхування.
Договір медичного страхування повинен містити:
найменування сторін;
терміни дії договору;
чисельність застрахованих;
розмір, терміни і порядок внесення страхових внесків;
перелік медичних послуг, відповідних програмам обов'язкового чи добровільного медичного страхування;
права, обов'язки, відповідальність сторін та інші не суперечать законодавству Російської Федерації умови.
Договір медичного страхування вважається укладеним з моменту сплати першого страхового внеску, якщо умовами договору не встановлено інше.
У разі втрати страхувальником в період дії договору обов'язкового медичного страхування прав юридичної особи внаслідок реорганізації або ліквідації підприємства права і обов'язки за зазначеним договором переходять до його правонаступника.
В період дії договору добровільного медичного страхування при визнанні судом страхувальника недієздатним або обмеженим у дієздатності його права і обов'язки переходять до опікуна чи піклувальника, що діє в інтересах застрахованого.
Кожен громадянин, щодо якої укладено договір медичного страхування або який уклав такий договір самостійно, отримує страховий медичний поліс. Страховий медичний поліс перебуває на руках у застрахованого.
Громадяни Російської Федерації мають право на:
обов'язкове і добровільне медичне страхування;
вибір медичної страхової організації;
вибір медичного закладу і лікаря відповідно до договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування;
отримання медичної допомоги на всій території Російської Федерації, в тому числі за межами постійного місця проживання;
отримання медичних послуг, відповідних за обсягом і якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;
пред'явлення позову страхувальникові, страхової медичної організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування заподіяної з їх вини шкоди, незалежно від того, передбачено це чи ні в договорі медичного страхування;
зворотність частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це визначено умовами договору.
Страхувальник має право на:
участь у всіх видах медичного страхування;
вільний вибір страхової організації;
здійснення контролю за виконанням умов договору медичного страхування;
зворотність частини страхових внесків від страхової медичної організації при добровільному медичному страхуванні відповідно до умов договору.
Підприємство-страхувальник крім перерахованих прав має право на залучення коштів з прибутку (доходів) підприємства на добровільне медичне страхування своїх працівників.
Страхувальник зобов'язаний:
укладати договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією;
своєчасно вносити страхові внески;
в межах своєї компетенції вживати заходів щодо усунення несприятливих чинників впливу на здоров'я громадян;
надавати страхової медичної організації інформацію про показники здоров'я контингенту, що підлягає страхуванню.
Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, які є самостійними господарюючими суб'єктами, з будь-якими, передбаченими законодавством Російської Федерації формами власності, що володіють необхідним для здійснення медичного страхування статутним фондом і організують свою діяльність відповідно до законодавства, яке діє на території Російської Федерації.
Страхова медична організація має право:
вільно обирати медичні заклади для надання медичної допомоги та послуг за договорами медичного страхування;
брати участь в акредитації медичних установ;
встановлювати розмір страхових внесків по добровільному медичному страхуванню;
брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;
пред'являти в судовому порядку позов медичному закладу або (і) медичному працівнику на матеріальне відшкодування фізичного або (і) моральної шкоди, заподіяної застрахованій з вини.
Страхова медична організація зобов'язана:
здійснювати діяльність з обов'язкового медичного страхування на некомерційній основі;
укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню;
укладати договори на надання медичних, оздоровчих та соціальних послуг громадянам з добровільного медичного страхування з будь-якими медичними або іншими установами;
з моменту укладення договору медичного страхування видавати страхувальнику або застрахованій страхові медичні поліси;
здійснювати повернення частини страхових внесків страхувальнику або застрахованій, якщо це передбачено договором медичного страхування;
контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору;
захищати інтереси застрахованих.
Страхові медичні організації для забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фонди.
Страхова медична організація не має права відмовити страхувальнику в укладенні договору обов'язкового медичного страхування, який відповідає чинним умовам страхування.
Діяльність по медичному страхуванню на території Росії підлягає ліцензуванню. Державна ліцензія на право займатися медичним страхуванням видається органами з нагляду за страховою діяльністю відповідно до законодавства, яке діє на території Російської Федерації.
Страхові внески встановлюються як ставки платежів по обов'язковому медичному страхуванню в розмірах, що забезпечують виконання програм медичного страхування і діяльність страхової медичної організації, і встановлюються законодавством Російської Федерації і суб'єктів Федерації.
Добровільне медичне страхування здійснюється за рахунок прибутку (доходів) підприємств і особистих коштів громадян шляхом укладання договору. Розміри страхових внесків на добровільне медичне страхування встановлюються за згодою сторін.
Від сплати внесків на обов'язкове медичне страхування звільняються громадські організації інвалідів, що перебувають у власності цих організацій підприємства, об'єднання та установи, створені для здійснення їх статутних цілей.
