- принцип солідарності
- децентралізація
- фонд охорони здоров'я
- Послуги по ОМС
- лікарняні каси
- Приватна страховка - лише кращий сервіс
У 2011 році в нашій країні стартує реформа охорони здоров'я. На Всеросійському форумі керівників установ системи охорони здоров'я про успішно працює моделі медстрахування - німецької, докладно розповіла глава представництва Університетській Клініки Гамбург-Еппендорф в Росії і країнах СНД Алла Адамс
Модель обов'язкового медичного страхування в Німеччині існує і розвивається без малого 130 років. Її особливість в тому, що страхові відрахування проводяться тільки роботодавцями і працівниками, а держава, не беручи участь в фінансування системи ОМС, займається правовим регулюванням і наглядом.
Населення Німеччини сьогодні - 81 млн чол. З них 69 млн охоплено обов'язковим медичним страхуванням (85%) і 8,6 млн - приватним (10,5%).
За останні 20 років система охорони здоров'я Німеччини зазнала 14 реформ, в основному спрямованих на зниження витрат. Німці вважають, що число лікарів в Німеччині занадто велике, а їх зарплати надмірно високі. На кінець 2009 р в країні було зареєстровано понад 500 тис. Лікарів, з них 325 тис. - активно практикуючих, тобто один лікар припадає на 250 жителів.
Діаграма 1. Державне регулювання
принцип солідарності
Внески до загального фонду ОМС стягуються з зарплат і складають 14,9% від їх розміру, а оплачуються роботодавцями і працівниками на паритетних засадах. В системі встановлені жорсткі регулятори контролю якості медичних послуг і діє принцип солідарності, що означає, що якість страхового покриття однаково для всіх, незалежно від рівня доходу і ризику захворюваності. Причому медпослуги надаються як самому працівникові, так і членам його сім'ї, незалежно від її чисельності. Етична платформа цього принципу полягає в тому, що кожен повинен мати доступ до однакового пакету послуг, однакової якості і на однакових умовах. Жодна сім'я не повинна фінансово постраждати в разі хвороби.
Обов'язковому страхуванню підлягають робітники і службовці, чий дохід не перевищує 3750 євро на місяць, також члени їх сімей, пенсіонери, студенти та безробітні. Громадяни з великим доходом повинні купити собі приватну страховку. З 1 січня 2011 р розмір внеску буде підвищено до 15,5%. Крім обов'язкового внеску з 2004 р встановлено щоквартальний внесок пацієнтів за медичне обслуговування в розмірі 10 євро.
Всі страхові внески в Німеччині досягають 27,6% ВВП, в тому числі медичне страхування - 10,9% ВВП (див. Презентацію).
децентралізація
Другий важливий принцип організації системи ОМС в Німеччині - принцип субсидіарності або децентралізації. Цей організаційний правовий принцип орієнтований на те, що завдання повинні вирішуватися на максимально віддаленому від центру рівні, тобто там, де вони найбільш ефективні. А індустріалізація охорони здоров'я залишена на самоврядування і самоокупність в встановлених державою правових рамках. Фактично держава втручається тільки в крайніх випадках, наприклад, тоді, коли виникає об'єктивна необхідність зміни внесків в лікарняні каси. Тоді законодавчо підвищується відсоток внесків. Пряме державне фінансування мінімально і включає, наприклад, дотації на підтримку материнства. Держава навіть делегує багато федеральні функції безпосередньо учасникам системи.
фонд охорони здоров'я
Довгий час, до 2009 року, держава практично не втручалася в саму роботу структур, задіяних в організації страхової діяльності та надання медичних послуг. Застраховані отримували від роботодавця певну суму на медичне страхування і далі самі його вносили в свою лікарняну касу. Потім система видозмінилася. Тепер кошти надходять спочатку до спеціального фонду охорони здоров'я, а потім вже - в лікарняні каси. Цей фонд розподіляє внески між касами, які і ведуть оплату медичних послуг і лікарських засобів. Медичні установи і аптеки виставляють рахунки не безпосередньо лікарняним касам, а через асоціації лікарів і фармацевтів, які їх «візують» для подальшої оплати.
Сама по собі ця ідея із залученням в схему ОМС фонду охорони здоров'я вважається спірною. Її прихильники вважають, що новий фонд сприятиме розвитку здорової конкуренції між лікарняними касами та зниження витрат на охорону здоров'я. Противники вважають, що власне фонд не може нічого змінити, тому що головний порок системи в тому, що пацієнти не бачать вартості медичних послуг і не знають, скільки коштує обслуговування.
Послуги по ОМС
Тим часом за обсягом послуг, що надаються німецька система - одна з найширших в ЄС. В її послуги входить діагностика, профілактика захворювань, стаціонарне та амбулаторне лікування з правом вибору лікаря.
Стандарти лікування встановлені на основі «гайд-лайнз» в кожній області. Після кожного прийому лікарі зобов'язані документувати, що було зроблено, як, що вони діагностували, що зробили. Медична документація піддається аудитів.
У страховку включена стоматологія за винятком зубного протезування (воно оплачується лише частково) і деякі обмежені послуги медичної допомоги в країнах ЄС. Незважаючи на постійні реформи, спрямовані на скорочення витрат на медичне обслуговування, частка витрат на цю сферу неухильно зростає.
Діаграма 2. Витрати на кожну область послуг ОМС за 2009 рік
Джерело: офіційна статистика Spitzenverband, дані від 10 березня 2010
лікарняні каси
Лікарняні каси - це некомерційні організації, що ведуть страхову діяльність. Вони фінансово незалежні, самоокупні, повністю самоврядні в рамках визначених законодавством структур. Кожна лікарняна каса управляється зборами представників, в якому 50% роботодавців, 50% працівників. Правління і президент лікарняної каси обираються зборами представників. Керівник призначається президентом лікарняної каси. Громадяни самі вільні вибирати, в якій лікарняній касі застрахуватися. Існують місцеві, земельні, тобто, по-російськи - регінональние, і федеральні лікарняні каси.
Бувають також лікарняні каси, орієнтовані на професійні групи. Наприклад, що належать профспілкам залізничників, шахтарів, пілотів.
Тарифи на медичну допомогу однакові для всіх. І обсяг оплачуваних послуг лікарняна каса скоротити не може. Ці вимоги однакові для всієї країни, для всіх лікувальних установ, для всіх лікарняних кас.
За рішенням зборів можуть оплачуватися будь-які додаткові послуги, і тоді лікарняна каса може внести пропозицію, припустимо, підвищити внесок. Але ризикує через це втратити застрахованих. Число лікарняних кас в країні скорочується, тобто, не всі вони витримують режим повної самоокупності.
Діаграма 3. Лікарняні каси, кількість
Джерело: офіційна статистика Spitzenverband, дані від 10 березня 2010
Приватна страховка - лише кращий сервіс
Другий вид медичного страхування в Німеччині, що охоплює лише 10% застрахованих - приватне страхування. Цим видом діяльності займаються організації, не причетні до обов'язкового медстрахування. Німці свято вірять в принцип поділу цих видів діяльності. А в тому, що стосується обслуговування в стаціонарах, то для них норматив обслуговування приватних пацієнтів встановлено на рівні 40%. Частнозастрахованние в Німеччині можуть розраховувати на кращий сервіс, включаючи вибір часу планової госпіталізації, лікаря або палати, а також на курортне лікування. Однак на відміну від системи ОМС, всі рахунки на цей вид послуг безпосередньо потрапляють в руки пацієнтів. Лікувальна установа виставляє рахунок пацієнтові, він його оплачує і несе в свою страхову компанію, і, якщо послуга включена в страховку, гроші повертаються пацієнту.
Внески на приватне медичне страхування формуються з урахуванням індивідуального ризику і залежать від віку, статі, стану здоров'я. При цьому використовуються спеціальні регіональні та професійні тарифи. Також при приватному страхуванні неможливо одним полісом застрахувати інших членів сім'ї. Кожному оформляється індивідуальний поліс і формується розмір внеску.
Наталія Гетьман
Презентація доповіді А. Адамс
24 листопада, 2010 р
