- Фактичне становище приватних клінік, які працюють за програмою ОМС
- Що загрожує платній клініці, що працює за полісами ОМС, при ненаданні їй необхідного обсягу медичної...
У Федеральному законі «Про обов'язкове медичне страхування» (ФЗ «Про ОМС») відзначається, що дана програма реалізується за рахунок усіх медичних організацій, незалежно від того, приватна це клініка або державна лікарня. Таким чином, всі організації, що надають медичні послуги виявилися в рівних умовах, все отримали додаткові можливості для розвитку.
Але з практичної сторони інтереси приватних клінік, які працюють по ОМС , Часто виявляються ущемлені. Умови, в яких змушують працювати комерційні медичні підприємства, навряд чи можна називати рівноправністю. І це, при наявності більш якісного технічного оснащення та професіоналізму кадрів, позбавляє їх можливості стати повноцінним гравцем такого ринку.
Фактичне становище приватних клінік, які працюють за програмою ОМС
надання послуги клінікою, що працює за програмою ОМС , Передбачає обслуговування клієнта на бюджетній основі за звичайним полісом обов'язкового медичного страхування, з урахуванням територіальної програми, що включає в себе інформацію про тариф і варіанти оплати медпослуг, список клінік, які задіяні в програмі. У програмі уточнюються вимоги і правила надання медичних послуг, встановлюється якісний рівень, якому повинна відповідати надана послуга. 
Територіальна програма, позначена в п.п. 6 - 9 ФЗ «Про ОМС», формується і затверджується відповідною територіальною комісією, вона ж розподіляє квоти на послуги серед страховиків і медичних клінік, з розгляду розцінок і розробці умов тарифного угоди. Передбачається, що членство в комісії на рівних умовах може надаватися представникам територіальних міністерств охорони здоров'я, фондів соціального страхування, страхових компаній, державних і муніципальних установ охорони здоров'я, а також уповноваженим приватних медичних товариств.
Однак, як показує практика, фактично ця умова не дотримується. Практично ні в одному з суб'єктів РФ створені комісії не включають до свого складу осіб приватних компаній в даній сфері діяльності (Розпорядження Уряду Москви від 10 липня 2012 року № 364 - РП, Постанова Уряду Кіровської області від 13 лютого 2012 року № 139/67 , Постанова Уряду Омської області від 1 лютого 2012 року № 16 - п). Відповідно, недержавні клініки, які працюють за територіальної програмі ОМС, не допускаються до обговорення та голосування в значущих для них моментах роботи. Я вважаю, що подібна ситуація не дозволяє говорити про існування базового положення формування комісії - рівності представників сторін. Це явно ставить під сумнів її законність і правомочність, а, крім того, легітимність виносяться нею висновків.
ВАЖЛИВО!
Одна з найбільш відчутних складнощів для клінік, які працюють по ОМС, - скорочення комісією з розробки територіальної програми ОМС квот на надання відповідних послуг населенню або ненадання їх взагалі. Найчастіше така ситуація виникає через те, що за замовчуванням комісія дотримується інтересів державних медичних компаній, серед яких є і члени цієї комісії, за рахунок закріплення за ними необгрунтовано більшого обсягу роботи з надання медичної допомоги по ОМС, ніж фактично виявляється або може бути надано.
Разом з тим комісія регулярно враховує зазначені в заявах «приватників» цифрові показники про щорічно надходять до них звернень від пацієнтів, що мають поліс ОМС і мають право на такі медичні послуги за різними напрямками. Подібний підхід говорить про те, що комісія по суті не бере до уваги потреби і переваги пацієнтів, регулярно звертаються за медичною допомогою в ці клініки. А це означає, що бачимо створення нею перешкод для реалізації закріпленого в ФЗ «Про ОМС» права на вибір пацієнтом медичної клініки.
Що загрожує платній клініці, що працює за полісами ОМС, при ненаданні їй необхідного обсягу медичної допомоги
Як наслідок безпідставного і неправомірної відмови комісії на надання необхідного обсягу медичної допомоги або його скорочення, приватні клініки, які працюють за ОМС, опиняються у складній фінансової ситуації. Тут є два значимих моменту.
- навіть розуміючи, що кошти під це виділені не будуть, клініка, яка працює по ОМС, все одно повинна надати відповідну медичну послугу всім власникам поліса. І їй доводиться це робити в рахунок власного бюджету, оскільки вона не може відмовити цьому пацієнтові. Як наслідок неминучі тривалі судові розгляди за участю страхових медичний компаній в надії відшкодувати кошти за надану медичну послугу. Результат подібних позовів часто виявляється невтішними
- разом з тим платним клінікам, які працюють за полісами ОМС, потрібно розплачуватися за кредити, взяті для придбання дорогого устаткування, для виплати заробітної плати персоналу клініки і так далі, а відкриття свого медичного бізнесу за рахунок власних коштів зазвичай не представляється можливим.
В результаті приватним медичним клінікам, які працюють за ОМС, загрожує скрутне фінансове становище після незаконно прийнятого комісією з розробки територіальної програми ОМС рішення про розподіл обсягів медичної допомоги , Тоді як державні лікарні часто «простоюють» і не освоюють весь обсяг наданих їм квоти.
Схожі ситуації характерні для багатьох суб'єктів Російської Федерації, так як
- платні клініки, які працюють за полісами ОМС, не володіють правом вимагати інформацію та ознайомлюватися з усією документацією, яку розбирає комісія, приймаючи рішення про розподіл обсягів медичної допомоги, при цьому у комісії відсутній кореспондуючий обов'язок по її видачі
- в системі обов'язкового медичного страхування немає коректного і прозорого регулювання питання на законодавчому рівні, це стосується формування комісії, розгляду закономірності заявлених обсягів і їх розподілу і т.д.
Подібні жорсткі умови, в яких є знаходяться клініки, які працюють за ОМС, для збереження своїх позицій на медичному ринку доводиться включати в систему заходи щодо розвитку та захисту бізнесу правових способів вирішення ситуації, як в адміністративному, так і в судовому порядку.
Клініка може звернутися в антимонопольний орган із заявою про порушення законодавства про захист конкуренції неправомірними діями органів виконавчої влади суб'єкта РФ при створенні комісії по розробці територіальної програми ОМС або такої комісії при прийнятті рішення про розподіл обсягів медичної допомоги (Постанова ФАС від 21 грудня 2016 р справі N 4-14.9-1107 / 00-18-16). Захист в судовому порядку, як правило, передбачає оскарження рішення комісії по розробці територіальної програми ОМС про розподіл обсягів надання медичної допомоги (Постанова Дев'ятнадцятого арбітражного апеляційного суду від 14 жовтня 2014 у справі № А36-6671 / 2013).
Резюмуючи, я зазначу, що система обов'язкового медичного страхування на даному етапі потребує значних доопрацювань, як на організаційному, так і на правовому рівнях. Коректна регламентація відносин зі складних питань на законодавчому рівні дозволить сформувати оптимальні умови для здорової конкуренції між державними, муніципальними установами охорони здоров'я і платними медичними клініками, які працюють за полісами ОМС. Така конкуренція забезпечить зростання рівня і якості надання медичної допомоги, яка надається пацієнтам за програмою обов'язкового медичного страхування.
