Страхове шахрайство: загальна проблема страховиків і страхувальників

Поряд з такими правопорушеннями, як ухилення від сплати податків і злочини у сфері інформаційних технологій, страхове шахрайство в чомусь навіть «романтизують». У свідомості публіки, який обдурив страхову компанію страхувальник, автоматично прирівнюється до борців за справедливість і права автовласників.

Більш того, прийнято вважати, що проблема шахрайства в сфері страхування, як і боротьба з ним - особиста справа страхових компаній, оскільки подібні злочини спрямовані, перш за все, проти майнових інтересів самих страховиків. Можливо, з точки зору страхувальників подібне твердження і є справедливим, разом з тим, злочини в сфері страхування несуть підвищену соціальну небезпеку, оскільки ускладнюють або повністю блокують виконання основних завдань страхування, як суспільного інституту.

З одного боку - це перешкода до справедливого формування за рахунок грошових внесків цільового страхового фонду, призначеного для відшкодування можливого збитку в зв'язку з наслідками сталися страхових випадків. З іншого боку - незаплановані витрати сімейних бюджетів, які відбуваються внаслідок, як свідомо збільшених розмірів страхових внесків, так і відмов у виплаті страхових відшкодувань.

Про страхове шахрайство і способи боротьби з ним - заступник генерального директора СОсДО «ГАРАНТІЯ» Віталій Галуза, який курує напрямки безпеки і врегулювання збитків страховика.

Що мається на увазі під поняттям «страхове шахрайство»?
Поняття страхового шахрайства можна визначити, як свідомі протиправні дії однієї особи або групи осіб, навмисно вводять в оману одну зі сторін договору страхування, і спрямовані на отримання можливості незаконно звертати на свою користь певну матеріальну вигоду.

Подібне узагальнення не випадково, оскільки таке визначення є однаково справедливим для оцінки протиправних дій, скоєних, як в інтересах самих страховиків, так і в інтересах безпосередньо страхувальників.

Однак, незалежно від того які б форми і способи не набували шахрайські дії, і по відношенню до яких би об'єктів або суб'єктів процесу страхування вони ні робилися, за ними завжди стоїть усвідомлений мотив незаконного отримання матеріальних благ. При цьому, повідомлення завідомо неправдивої інформації по суті подій або навмисне приховування обставин справи, часто посилене злочинною змовою учасників страхового процесу, само собою розуміється.

Наскільки шахрайські дії поширені на українському страховому ринку?
Очевидно, що страхове шахрайство, як і його основні спонукальні мотиви, не є проблемою виключно українського страхового ринку. Страховий бізнес, як і будь-яка інша сфера економічних відносин, зав'язана на майнових інтересах, завжди буде привабливим для різного роду авантюристів і шахраїв.

Світовий досвід страхування свідчить, що близько 15% всіх страхових випадків пов'язані з шахрайськими діями клієнтів страхових компаній, проте, в силу різних причин і обставин, конкретні цифри і реальна картина по українському страховому ринку відсутня

Так уже склалося, що в умовах ринкової боротьби за кожного клієнта, усугубленной жорсткої цінової конкуренцією і необхідністю підтримки репутації складової, компанії з небажанням діляться інформацією про випадки шахрайства. Реальний стан справ не афішується, оскільки кожен страховик самостійно веде свою «війну» і статистику, особливо у випадках прояви шахрайських дій в інтересах персоналу або агентів самих страховиків.

Крім того, сам по собі факт страхового шахрайства важко доказуем, оскільки для цього необхідна наявність явного прямого умислу в діях учасника процесу страхування. Саме тому далеко не всі випадки з ознаками шахрайських дій отримують адекватну правову оцінку з боку, як самих страховиків, так і державних інстанцій. Відсутність же реального обміну інформацією в зв'язку з цим - лише погіршує ситуацію на ринку ситуацію.

Найбільш схильним для шахрайських дій є автострахування, як найбільш масовий на українському ринку вид страхових послуг. За різними оцінками близько 70% всіх випадків страхового шахрайства припадає саме на т.зв. моторні види страхування. Основна маса з них припадає на завищення суми фактичних збитків і інсценування самого страхового випадку.

Широке поширення отримали також зловживання в сфері особистого страхування, як правило, медичного. Шахрайські дії тут найчастіше пов'язані з імітацією захворювань; лікуванням осіб, які не застрахованих за цим договором, а також отриманням послуг, не передбачених умовами конкретного страхового поліса.

У майновому страхуванні, особливо добровільних його видах, поширені фальсифікації обставин, які мають значення для визначення ризику на етапі укладання договору, фіктивне складання документів про заподіяні збитки, і нарешті, навмисне пошкодження застрахованого майна.

З якими типовими схемами страхового шахрайства стикаються учасники страхового ринку?
Варто відзначити, що в більшості випадків схеми страхового шахрайства, незалежно від об'єктів страхування, не обходяться без елементів змови. Залежно від схеми і способів здійснення махінацій, в них, поряд з самими страхувальниками та персоналом страхових компаній, можуть бути задіяні, як учасники страхового процесу, так і сторонні «експерти». Серед них найчастіше зустрічаються представники ДАІ, медичні працівники, експерти-оцінювачі, юристи, страхові агенти і працівники СТО.

Саме тому страховій компанії так проблематично довести неправомірність шахрайських дій, оскільки відповідні підтверджуючі документи, з одного боку, складені і подані зі знанням специфіки і норм законодавства, а з іншого, як правило, відповідають умовам страхових договорів.

В автострахуванні, як найбільш схильному до шахрайських дій виді страхування, найпоширенішими схемами є страхування пошкоджених автомобілів і фальсифікація дорожньо-транспортних пригод. У першому випадку схема реалізується не без допомоги представника страхової компанії, в другому - не обходиться без співробітників ДАІ.

Окремо стоять випадки укладення договору страхування за фактом настання страхової події. Страхування «заднім числом», найчастіше, використовується в страхуванні ОСАЦВ. Тут, як правило, задіяні співробітники ДАІ і страхові агенти.

Досить часто практикуються схеми з завищенням реальної вартості робіт і запчастин, а так само заяви ушкоджень, які не належать до конкретного страхового випадку. Подібні схеми передбачають оплату не виконаною, але включеної до калькуляції роботи, акумулювання і ремонт попередніх пошкоджень, і заміну зношених деталей. У цих схемах мають місце змова страхувальників з співробітниками СТО та фахівцями проводять експертизу пошкоджень автомобіля.

Шахрайство в сфері медичного страхування можна умовно розділити на дві категорії: протиправні дії працівників медустанов і безпосередньо самих застрахованих осіб.

Шахрайські дії співробітників медичних установ пов'язані з поданням страховику, через якого в лікувальний заклад надходять кошти, фіктивних відомостей про відвідування застрахованими особами медичних установ. Виставлення рахунків за процедури, які фактично не проводилися, списання медикаментів, призначення найдорожчого лікування, непотрібних препаратів і дорогих обстежень, в яких немає необхідності - ось неповний перелік схем самих фальсифікацій, і як наслідок, незаконного привласнення фінансових ресурсів.

Для шахрайських дій клієнтів страхових компаній характерний простий змову з лікарем медзакладу. Все що випливають з нього дії, так чи інакше, спрямовані на отримання медичних послуг понад встановлені ліміти або непередбачених відповідними програмами страхування курсів лікування. У таких випадках, як правило, всі медичні документи підготовлені ідеально, що максимально ускладнює можливість виявлення злочинної змови.

Серед типових злочинних дій при майновому страхуванні досить поширеними є такі схеми, як: завищення реальної вартості об'єкта страхування, багаторазове одночасне страхування об'єкта відразу в декількох страхових компаніях, інсценування страхового випадку, фіктивне складання документів про заподіяні збитки від стихійних дій і ін.

Що стосується фактів так званого внутрішнього шахрайства, то можна відзначити кілька основних схем спрямованих на прямий обман або введення в оману страхувальників.

Серед них продаж свідомо недійсних страхових полісів, розробка недобросовісних правил, умов та процедур, які дають можливість не проводити страхове відшкодування, а також складання фіктивних документів про настання випадків, що виключають їх визнання страховими.

В кінцевому підсумку перераховані дії страхових шахраїв, як правило, передбачають присвоєння страхової премії, і як наслідок, позбавлення страхувальника можливості отримання страхової виплати.

Чи існують способи ефективної протидії проявам страхового шахрайства?
Як і в будь-який інший діяльності, універсальних рецептів дозволяють гарантовано уникнути шахрайських дій не існує. Разом з тим, для дійсно ефективної протидії страховому шахрайству, необхідна ретельна розробка і застосування цілого комплексу заходів. При цьому першочерговим завданням є побудова системи дозволяє виявляти на всіх етапах страхового процесу т.зв. «Вузькі місця» або потенційно можливі площині застосування шахрайських дій.

Будь-яке заплановане страхове шахрайство становить найбільшу небезпеку для страхової компанії, оскільки ще на етапі укладання договору шахрай приховує обставини підвищеного ризику, про які обізнаний, або має намір сам спровокувати або імітувати страховий випадок.

Хоч далеко і не кожен випадок страхового шахрайства планується до укладення страхового договору, проте, саме початковий етап страхового процесу створює умови, необхідні в подальшому для здійснення шахрайства.

Відповідно побудова ефективної системи протидії слід починати ще на етапі розробки і визначення умов правил страхування і типових договорів. Подібна «профілактика» включає в себе детально регламентовані обов'язки страхувальника в період дії договору і при настанні страхового випадку, порядок виплат, обсяг відповідальності і стандартні винятки.

Грамотне застосування страховиком, в залежності від конкретних обставин угоди, диференційованих тарифів, франшиз і лімітів відповідальності, дозволяє скоротити ризик виникнення спокуси для держателя поліса зайнятися шахрайськими маніпуляціями.

Реалії конкурентної боротьби і особливостей страхового ринку часом не створюють достатніх умов для ретельного вивчення особливостей майбутньої угоди. Незважаючи на це життєво необхідна детальна і всебічна обробка різних масивів інформації, починаючи від докладного заповненої заяви на страхування і закінчуючи заявою про обставини по страховому випадку.

Разом з тим, спонтанне шахрайство, що виникає, як правило, вже на етапі звернення за виплатою страхового відшкодування, вимагає не меншої уваги з боку страховиків. Ретельно розроблена система страхової експертизи і процедура страхового розслідування, в більшості випадків, дозволяють відокремлювати реальні страхові випадки від шахрайських.

Обов'язковою інструментом у виявленні ділянок виникнення шахрайства є всебічний аналіз страхового портфеля за певний період часу, як в цілому, так і в розрізі його складових частин. Подібний аналіз дозволяє судити про структуру шахрайств, місцях їх виникнення і допомагає виявляти слабкі місця в умовах страхування.

Для попередження всіх видів шахрайств та інших протиправних дій величезне значення має організаційна структура самої страхової компанії. Порядок її побудови повинен бути спрямований на відділення функцій фахівців, що займаються роботою з клієнтами від підрозділів, які забезпечують оцінку ризиків і здійснюють врегулювання збитків.

Необхідною умовою для протидії страховому шахрайству є також і ефективна кадрова політика, що передбачає навчання, ротацію і стимулювання персоналу. Кваліфікований андеррайтинг і постійний перехресний контроль на предмет дотримання всіх встановлених регламентів і норм службами внутрішньої безпеки і аудиту компанії, дозволять знизити ризик порушень до мінімуму.

Прозорі умови звітності та документообігу, максимально детальний статистичний облік страхових операцій, жорсткий контроль руху і оборотності бланків договорів, поряд з ретельною перевіркою агентів при укладанні агентського угоди, - ось далеко не повний перелік інструментів спрямованих на протидію внутрішньому шахрайству.

Найважливішим елементом профілактики страхового шахрайства може стати обмін ключовою інформацією за виявленими фактами з іншими учасниками ринку. Таке співробітництво не передбачає розголошення клієнтської бази, а реальна користь для компанії і ринку в цілому буде неоціненною.

На закінчення хотілося б відзначити, що проблема страхового шахрайства є спільною для всіх учасників процесу страхування, оскільки в рівній мірі завдає істотної шкоди майновим інтересам, як самих страхових компаній, так і їх клієнтів. Лише цивілізований підхід і взаємна соціальна відповідальність всіх зацікавлених сторін цього процесу, дозволить страхування виконувати одну зі своїх основних функцій, як суспільного інституту - забезпечення страховим захистом населення від різного роду небезпек.

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту і натисніть Ctrl + Enter.